薬剤師国家試験では、TDM（治療薬物モニタリング）の対象薬を覚えるだけでなく、どの時点で採血するか、濃度が高いと何が起こるか、濃度に影響する患者背景は何かまで問われます。
特に重要なのは、バンコマイシン、アミノグリコシド系、抗てんかん薬、リチウム、ジゴキシン、テオフィリン、免疫抑制薬、メトトレキサートです。
この記事では、国試で押さえたいTDM対象薬を一覧にし、有効血中濃度の代表的な目安、採血タイミング、主な副作用を整理します。
注意：血中濃度の目標値は、適応疾患、投与法、病期、年齢、腎・肝機能、施設の測定法によって異なります。下表は国試対策のための代表値です。実際の診療では、最新の電子添文、ガイドライン、各施設のプロトコルを確認してください。
まず覚えたいTDM対象薬一覧
| 薬物・薬物群 |
代表的な目標・有効濃度 |
主な採血タイミング |
高濃度時に注意する副作用 |
| バンコマイシン |
AUC24 400～600 μg・h/mL |
初回は投与2日目を考慮。AUC評価に必要な時点で採血 |
腎障害、聴覚障害 |
| テイコプラニン |
トラフ15～30 μg/mL |
次回投与直前 |
腎障害、肝障害、血小板減少 |
| アミノグリコシド系 |
薬剤・投与法で異なる。ピークとトラフを評価 |
分布相後のピーク、次回投与直前のトラフ |
腎障害、聴覚障害、神経筋遮断 |
| ボリコナゾール |
トラフ1 μg/mL以上、4 μg/mL未満が基本的な目安 |
次回投与直前。通常は負荷投与後3～5日目を考慮 |
肝障害、視覚障害、神経障害 |
| フェニトイン |
10～20 μg/mL |
定常状態の次回投与直前 |
眼振、複視、運動失調、意識障害 |
| カルバマゼピン |
4～12 μg/mL |
定常状態の次回投与直前 |
眠気、複視、運動失調、低Na血症、血液障害 |
| バルプロ酸 |
40～120 μg/mLが代表的な目安 |
定常状態の次回投与直前 |
肝障害、高アンモニア血症、血小板減少、膵炎 |
| フェノバルビタール |
10～40 μg/mL |
定常状態。半減期が長いため時間差の影響は比較的小さい |
傾眠、運動失調、呼吸抑制 |
| 炭酸リチウム |
0.4～1.0 mEq/Lが代表的な目安 |
次回投与直前のトラフ |
振戦、悪心、下痢、意識障害、けいれん、不整脈 |
| ジゴキシン |
心不全では0.5～0.9 ng/mLを目安にすることが多い |
服用6時間以降。通常は次回投与前 |
悪心、徐脈・不整脈、黄視、意識障害 |
| テオフィリン |
5～20 μg/mL |
定常状態のトラフが基本。中毒疑いでは随時 |
悪心、振戦、頻脈、不整脈、けいれん |
| タクロリムス |
適応・治療時期ごとに設定 |
全血で次回投与直前のトラフ |
腎障害、高K血症、神経障害、糖尿病 |
| シクロスポリン |
適応・治療時期ごとに設定 |
全血トラフ、または施設方針により投与2時間後 |
腎障害、高血圧、高K血症、歯肉増殖、多毛 |
| 高用量メトトレキサート |
24・48・72時間値で排泄遅延を判定 |
投与開始後24、48、72時間 |
骨髄抑制、粘膜障害、腎障害、肝障害 |
この表は、単に数字を暗記するのではなく、「濃度指標・採血時点・毒性」を1セットで覚えるために使ってください。
TDMとは？何のために行うのか
TDMは、薬物の血中濃度を測定し、その結果と患者の臨床所見を合わせて投与量や投与間隔を調整する方法です。
TDMが特に有用なのは、次のような薬です。
- 有効域と中毒域が近い
- 血中濃度の個人差が大きい
- 腎機能や肝機能で濃度が変化しやすい
- 薬物相互作用の影響を受けやすい
- 血中濃度と効果または副作用の関係が知られている
- 服薬状況の確認が必要になる
ただし、測定値だけを見て機械的に増量・減量するのは誤りです。採血時刻、最終投与時刻、投与量、腎・肝機能、アルブミン値、併用薬、服薬状況、症状を一緒に評価します。
採血タイミングの基本
トラフ値
トラフ値は、次回投与の直前に測定する最低血中濃度です。
抗てんかん薬、リチウム、テオフィリン、タクロリムスなど、多くの薬で用いられます。問題文に「朝の内服前」「次回投与直前」とあれば、トラフ値を考えます。
ピーク値
ピーク値は、投与後の高い血中濃度です。ただし、点滴終了直後は血液と組織の間で分布が続いているため、薬剤ごとに定められた分布相後に採血します。
アミノグリコシド系では、ピークが有効性、トラフが腎毒性・聴覚毒性と関連する点が重要です。
定常状態
投与量や投与間隔を変更した後、すぐに測定した濃度が新しい投与法を反映するとは限りません。緊急でなければ、一般に半減期の3～4倍程度を経て定常状態に近づいてから測定します。
一方、腎機能が急に悪化した場合、中毒症状がある場合、服薬状況を確認したい場合などは、定常状態を待たずに測定します。
抗菌薬・抗真菌薬
バンコマイシン
バンコマイシンは、MRSA感染症などに用いるグリコペプチド系抗菌薬です。腎機能による個人差が大きく、腎障害を避けながら有効な曝露量を確保するためにTDMを行います。
現在の重要な指標は、24時間のAUC（AUC24）400～600 μg・h/mLです。従来はトラフ15～20 μg/mLが目標として使われることがありましたが、高いトラフ値は腎障害リスクを高めるため、重症MRSA感染症ではAUCに基づく投与設計が推奨されています。
国試では次をセットで押さえます。
- 主な排泄経路：腎排泄
- TDM指標：AUC24 400～600 μg・h/mL
- 初回TDM：早期評価のため投与2日目を考慮
- 主な副作用：腎障害、聴覚障害、red man syndrome
- 併用注意：他の腎毒性薬、利尿薬など
「バンコマイシン＝トラフ値だけで管理」と固定して覚えないことが、現在の重要ポイントです。
テイコプラニン
テイコプラニンもグリコペプチド系抗菌薬です。半減期が長いため、治療初期に十分な負荷投与を行い、その後にトラフ値を確認します。
代表的な目標トラフ値は15～30 μg/mLです。心内膜炎や骨髄炎などでは20 μg/mL以上が検討されますが、感染部位や重症度により目標は変わります。
アミノグリコシド系
ゲンタマイシン、トブラマイシン、アミカシン、アルベカシンなどが対象です。
アミノグリコシド系は濃度依存的に効果を示すため、十分なピーク濃度を確保する一方、トラフ値を低くして腎・聴覚への蓄積毒性を抑えます。目標値は薬剤、感染症、単回投与か分割投与かで異なるため、全薬に共通する1つの数値はありません。
- ピーク：有効性の評価
- トラフ：腎毒性・聴覚毒性の評価
- 主な副作用：腎障害、聴覚障害、平衡機能障害、神経筋遮断
ボリコナゾール
ボリコナゾールは侵襲性アスペルギルス症などに用いるアゾール系抗真菌薬です。CYP2C19の遺伝子多型、肝機能、相互作用の影響を受けやすく、日本人では高濃度による副作用予防の面からもTDMが重要です。
成人では、治療効果のためトラフ1 μg/mL以上、副作用予防のため4 μg/mL未満が推奨されています。アスペルギルス感染症では2 μg/mL以上が検討されます。
負荷投与を行った場合は3～5日目のトラフ測定を考慮します。主な副作用は肝障害、視覚障害、神経障害です。
抗てんかん薬
フェニトイン
フェニトインの代表的な有効血中濃度は10～20 μg/mLです。
最大の特徴は、治療濃度付近で代謝が飽和しやすく、投与量を少し増やしただけで血中濃度が大きく上昇する非線形薬物動態を示すことです。低濃度だからといって大幅に増量すると、中毒域に入る危険があります。
また、フェニトインは蛋白結合率が高いため、低アルブミン血症や腎不全では総血中濃度が低く見えても、薬効を示す遊離形濃度が高いことがあります。
高濃度時には、眼振、複視、構音障害、運動失調、意識障害がみられます。
バルプロ酸
バルプロ酸の代表的な有効血中濃度は40～120 μg/mLです。ただし報告される範囲には幅があり、片頭痛予防では明確な有効濃度が確立していません。
蛋白結合率は高く、濃度が高くなると結合が飽和します。低アルブミン血症では遊離形分率が上がるため、総濃度だけで判断しないことが大切です。
主な副作用は肝障害、高アンモニア血症、血小板減少、膵炎です。妊娠可能年齢の患者では催奇形性にも注意します。
カルバマゼピン
代表的な有効血中濃度は4～12 μg/mLです。
カルバマゼピンはCYP3A4などで代謝され、反復投与により自分自身の代謝を促進する自己誘導を起こします。そのため、治療開始後しばらくして血中濃度が低下することがあります。
高濃度時の眠気、めまい、複視、眼振、運動失調に加え、低ナトリウム血症、白血球減少、重篤な皮膚障害も押さえます。
フェノバルビタール
代表的な有効血中濃度は10～40 μg/mLです。半減期が長いため、短い採血時刻のずれによる影響は比較的小さい薬です。
高濃度では傾眠、運動失調、呼吸抑制が起こります。また、薬物代謝酵素を誘導して併用薬の濃度を低下させる点も頻出です。
炭酸リチウム
リチウムは治療域と中毒域が近く、腎排泄されるためTDMが重要です。代表的な血中濃度の目安は0.4～1.0 mEq/Lですが、治療目的や病期で目標は異なります。
採血は、原則として次回投与直前のトラフ値を評価します。開始時や増量時は原則週1回、維持量が決まった後も定期的に測定します。
電子添文では、血清リチウム濃度が1.5 mEq/Lを超えた場合は減量または休薬を含めて対応し、2.0 mEq/Lを超えると中毒の危険が高まるとされています。
リチウム中毒の症状は次のとおりです。
- 初期：食欲低下、悪心、嘔吐、下痢、振戦、傾眠
- 進行時：運動失調、意識障害、けいれん、不整脈
NSAIDs、ACE阻害薬、ARB、チアジド系利尿薬、脱水、腎機能低下はリチウム濃度上昇の原因になります。
ジゴキシンとテオフィリン
ジゴキシン
ジゴキシンは治療域が狭く、主に腎排泄されます。心不全では0.5～0.9 ng/mLを目安にすることが多いですが、適応や臨床状態によって評価は異なります。
服用直後は分布が完了していないため、採血は服用から少なくとも6時間以降に行います。外来では当日の服用を採血後にして、次回投与前の値を測る方法が分かりやすいです。
ジゴキシン中毒では、悪心・嘔吐、食欲不振、徐脈、房室ブロック、心室性不整脈、黄視、意識障害がみられます。低カリウム血症、腎機能低下、高齢、P糖蛋白を阻害する併用薬は中毒リスクを高めます。
テオフィリン
テオフィリンの治療濃度は5～20 μg/mLで、20 μg/mLを超えると中毒症状が出やすくなります。
主にCYP1A2で代謝されるため、発熱、喫煙状況の変化、肝機能、併用薬によって濃度が変わります。中毒では悪心・嘔吐、振戦、頻脈、不整脈、けいれんがみられます。
徐放製剤など投与剤形によって濃度推移が異なるため、採血時刻と最終服薬時刻を必ず確認します。
免疫抑制薬
タクロリムス
タクロリムスは、全血のトラフ値を次回投与直前に測定します。目標濃度は臓器移植の種類、移植後の時期、拒絶反応リスク、自己免疫疾患の種類で異なるため、全患者に共通する1つの治療域はありません。
CYP3AとP糖蛋白の影響を強く受けます。アゾール系抗真菌薬、マクロライド系抗菌薬、グレープフルーツなどで濃度が上昇し、リファンピシンやセイヨウオトギリソウで低下します。
主な副作用は腎障害、高カリウム血症、振戦などの神経障害、糖尿病、高血圧です。
シクロスポリン
シクロスポリンも全血で測定します。次回投与直前のトラフ値を用いるほか、施設や適応によっては投与2時間後のC2値を評価します。
主な副作用は腎障害、高血圧、高カリウム血症、歯肉増殖、多毛です。タクロリムスと同様にCYP3A・P糖蛋白を介した相互作用が多い薬です。
高用量メトトレキサート
高用量メトトレキサート療法では、一般的なトラフ値ではなく、投与開始後24、48、72時間の血中濃度を測定し、排泄遅延を評価します。
電子添文で示される危険限界濃度は次のとおりです。
| 投与開始後 |
危険限界濃度 |
| 24時間 |
1×10^-5 mol/L以上 |
| 48時間 |
1×10^-6 mol/L以上 |
| 72時間 |
1×10^-7 mol/L以上 |
危険限界を超える場合は、ロイコボリン救援療法の増量・延長などを検討します。十分な補液と尿のアルカリ化を行い、腎機能と尿量を確認することも重要です。
主な副作用は骨髄抑制、口内炎などの粘膜障害、腎障害、肝障害です。
国試で間違えやすいポイント
1. 採血時刻を無視して数値だけ比較する
同じ患者でも、投与直後と次回投与直前では濃度が異なります。最終投与時刻と採血時刻が不明なら、数値を正しく評価できません。
2. バンコマイシンをトラフ値だけで判断する
現在はAUC24 400～600 μg・h/mLを目標とするAUCガイド投与が中心です。
3. フェニトインを一定割合で増量する
フェニトインは非線形薬物動態を示すため、少量の増量でも濃度が急上昇することがあります。
4. 低アルブミン血症で総濃度だけを見る
フェニトインやバルプロ酸は蛋白結合率が高く、低アルブミン血症では遊離形濃度が上がる場合があります。
5. 腎機能と相互作用を確認しない
リチウム、ジゴキシン、バンコマイシンなどは腎機能低下で濃度が上がります。タクロリムス、テオフィリン、カルバマゼピンなどは代謝酵素を介する相互作用が重要です。
国試問題の解き方
TDMの問題では、次の順番で確認すると整理しやすくなります。
- その薬は腎排泄か、肝代謝か
- 測定値はピーク、トラフ、AUC、投与後の規定時間値のどれか
- 最終投与から採血まで何時間か
- 腎機能、肝機能、アルブミン値に変化がないか
- 中毒症状や相互作用薬がないか
「濃度が高いから減量」とすぐに決めず、まず採血条件が正しいかを確認するのがポイントです。
よくある質問
TDM対象薬はすべてトラフ値を測定しますか？
いいえ。多くの薬ではトラフ値を使いますが、アミノグリコシド系ではピークとトラフ、バンコマイシンではAUC、高用量メトトレキサートでは投与後24・48・72時間値を評価します。
有効血中濃度の範囲内なら副作用は起こりませんか？
起こる可能性があります。血中濃度は重要な情報の1つですが、患者の感受性、臓器機能、遊離形濃度、併用薬によって効果と副作用は変わります。
国試ではどの薬から覚えるべきですか？
まず、バンコマイシン、アミノグリコシド系、フェニトイン、バルプロ酸、リチウム、ジゴキシン、テオフィリン、タクロリムス、高用量メトトレキサートを優先してください。その後、テイコプラニン、ボリコナゾール、カルバマゼピン、フェノバルビタール、シクロスポリンを追加すると効率的です。
まとめ
TDMは、血中濃度の数字だけを暗記する分野ではありません。
- バンコマイシン：AUC24 400～600 μg・h/mL
- アミノグリコシド系：ピークで効果、トラフで毒性を評価
- フェニトイン：10～20 μg/mL、非線形薬物動態
- リチウム：トラフを測定し、腎機能と相互作用に注意
- ジゴキシン：服用6時間以降に採血
- 高用量メトトレキサート：24・48・72時間値を測定
対象薬ごとに、指標、採血タイミング、副作用、濃度変化の原因を1セットで覚えると、薬理・薬剤・実務をまたぐ問題にも対応しやすくなります。
参考資料
※本記事は2026年7月18日時点のガイドライン・電子添文をもとに、薬剤師国家試験対策として整理しています。実際の投与設計は患者ごとの臨床情報と最新資料に基づいて判断してください。
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